淄博市昌國路雨污水管道市政工程“6.19”較大坍塌事故調查報告

2017年6月19日19時35分，位于309國道與原山大道路口東200米處的昌國路雨污水管道市政工程在溝槽施工時，發生一起坍塌事故，造成5人死亡，直接經濟損失約500萬元。

 

現場救援視頻

現將有關情況報告如下：

一、事故單位及建設項目概況

（一）建設單位及工程概況

淄博生態水系建設指揮部是淄博生態水系建設的組織領導機構，成立于2014年3月，副市長任指揮，由發改、住建、水利等13個部門組成，指揮部設辦公室，王金棟任辦公室主任，宋愛香任辦公室副主任，下設市政組等管理機構，主要負責孝婦河濕地公園建設，昌國路雨污水管道工程是孝婦河濕地公園配套工程。

昌國路雨污水管道工程東起北京路，西至原山大道，全長約4800米，共敷設雨水管道管線3338米，雨水管道在道路兩側設置，管徑為D500～2000*1600,磚砌雨水檢查井（蓋板式）81座，偏溝式雨水口97座。

（二）施工單位

1.工程中標單位

淄博寶鑫市政公路工程有限公司（以下簡稱：寶鑫市政公司）位于淄博市臨淄區齊都鎮南馬坊村，法定代表人姚麗華，為自然人投資公司，公司成立于2008年11月，注冊資本2000萬元。公司各類證照齊全有效，具有市政公用工程施工總承包貳級資質（D237118401），取得了建筑工程安全生產許可證（（魯）JZ [2013] 03-0050）。

2.工程施工人

工程施工人路亭亭，男，1982年4月出生，系淄博市臨淄區辛店人，居住于辛店西王小區 ，無建筑施工資質和工程管理資格證書。

2016年12月20日，路亭亭在網上發現淄博水系建設指揮部昌國路雨污水管道工程招標公告，聯系寶鑫市政姚麗華辦理工程招投標事項。2017年1月11日，寶鑫市政與路亭亭簽訂協議書，約定由寶鑫市政負責簽訂昌國路雨污水管道工程施工合同，路亭亭組織人員施工，寶鑫市政向路亭亭提取1%的工程管理費。

（三）監理單位

山東文德建設項目管理有限公司（以下簡稱：文德監理公司）位于張店區人民西路188號匯美弘域二號公建四層，法定代表人高明新，注冊資本300萬元，為自然人投資公司，公司具有市政公用工程監理乙級資質(E237022082-2/1)，主要從事工程監理、工程造價咨詢等。

（四）項目招標、發包情況

2017年1月6日，寶鑫市政公司中標為施工單位，公示時間為1月6日至1月11日。2月7日，文德監理公司中標為監理單位。2017年2月20日，寶鑫市政公司與淄博生態水系建設指揮部簽訂雨污水管道工程施工合同，鄭繼榮任項目經理，工程總額1600萬元。2月25日，文德監理公司與淄博生態水系建設指揮部簽訂雨污水管道工程監理合同，高威任項目總監理工程師，李在進任現場監理工程師，監理總額23.6萬元。

（五）項目審批和執法檢查情況

2014年9月15日，淄博市發展和改革委員會批復昌國路雨污水管道工程可行性研究報告。2016年9月7日，市政府會議確定，雨污水管道工程由淄博生態水系建設指揮部負責實施。

雨污水管道工程為市政府投資建設項目，由市市政工程質量安全監督站負責安全監管。雨污水管道工程建設單位、施工單位未向主管部門報備監督手續。3月初，市市政部門與市生態水系建設指揮部對接，要求建設單位和施工單位補辦質量安全監督手續。3月15日，質量安全監督手續補辦完畢，正式納入質量安全監督。

（六）工程施工情況

2017年2月8日，昌國路雨污水管道工程開工；2月14日至4月15日，完成天津路至北京路1500米雨水管線施工；2月14日至2月28日，完成北京路至孝婦河780米雨水管線施工； 2月23日至3月22日，完成孝婦河以東至范陽河370米雨水管線施工；2月12日至4月30日，對范陽河至原山大道760米雨水管線施工，因雷克薩斯汽車4S店及周邊群眾阻礙施工，4S店門前約130米溝槽未施工。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2017年6月16日，路亭亭聯合張磊、李炎松雇傭務工人員組成施工隊，對4S店門前130米溝槽采用機械挖掘。施工時挖斷一橫穿溝槽的供水管道（PE管，直徑110mm），因修復漏水管道停工。

6月17日，因張樓村村民阻止施工而停工。

6月18日下午，經協商同意施工，于21時溝槽挖掘完畢。溝槽北側接近垂直開挖，南側有適當放坡，溝槽北側深約5.3米～5.8米，南側深約4.7米，下口寬約3.5米，上口寬約5.2米，未采取支護措施，溝槽施工完畢后，在溝槽底部鋪設混凝土墊層。

6月19日，張磊從勞務中介公司雇傭梁俊修、孫俊修、王天剛、王維樂、羅福國等5名務工人員，由張磊、李炎松組織他們在溝槽內砌磚石結構雨水方溝，雨水方溝寬1.8米,高1.4米至1.8米，文德監理公司監理工程師李在進負責現場監理。

19時30分，雨水方溝完工，未在磚墻頂部加蓋混凝土蓋板。5名施工人員收拾工具準備撤離工地，現場監理工程師李在進看到工程基本結束離開施工現場。

19時35分，溝槽北側位于溝槽內供水管道兩側坑壁突然坍塌，坍塌總長15米，塌方造成溝槽內的5名施工人員被埋，導致事故發生。

（二）事故救援和善后處理情況

事故發生后，現場人員立即撥打“119”“120”急救電話。

接到事故報告后，市委市政府、指揮部立即啟動應急預案。市政府主要領導及周村區委區政府主要領導同志第一時間趕到現場，組織專家制定方案，開展救援。

市區應急辦、安監、公安、消防、衛生、住建等部門密切配合，調集消防官兵60余人、醫護人員20余人、企業救援人員50余人開展救援，當晚21時，現場救出3人送往醫院救治，經搶救無效死亡。

20日凌晨3時，救出1名掩埋者，死亡人員增至4人。

6月21日，要求建設單位清理現場，在清理現場時又發現1名遇難者，死亡人員增至5人。

事故發生后，指揮部與死者親屬商談善后處理事宜。6月25日，5名死者遺體在周村區殯儀館火化，善后處理工作結束。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

施工人員非法承攬工程，違法組織施工，溝槽北側坑壁近乎直立，未采取任何支護措施，導致溝槽北側土層發生局部楔形剪切破壞，是造成坑壁坍塌的直接原因。

（二）間接原因

1.寶鑫市政公司主體責任不落實，違法轉包工程。雨污水工程中標后，將工程轉包給無資質的自然人；未履行工程管理責任，未加強施工現場指導，以包代管。

2.施工方非法承攬工程，違法組織施工，安全管理混亂，嚴重違法違規。從業人員無資格證書、無資質承攬工程；未設置安全管理人員；未落實安全培訓教育和安全技術交底；未按施工方案采取放坡、支護等防護措施，冒險施工作業。

3.文德監理公司未落實安全監理責任，對雨污水管道工程疏于監理，對違法違規行為和安全隱患制止不力。未審查施工人員資格；發現施工單位未按要求進行放坡、支護等違法施工行為，未下達監理安全整改通知書，責令其停止施工，也未向行政主管部門報告違法施工行為。

4.淄博水系指揮部未履行建設單位管理責任。事故段工程未向主管部門備案；未審查外來施工人員資格；對施工單位未按要求進行放坡、支護等違法施工行為，未責令其停止施工。

5.市市政環衛處履行監管責任不到位。未及時發現雨污水管線工程違法施工并采取管理措施。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對事故責任人及責任單位處理建議

（一）建議追究刑事責任人員

1.路亭亭，雨污水管道工程負責人。無資質承攬工程，未進行安全教育和技術交底，冒險施工作業。對事故發生負有主要責任。6月20日，被公安機關刑事拘留。7月4日，經周村區檢察院批準逮捕。

2.張磊，雨污水管道工程施工負責人。無資格證書參與工程技術管理；施工現場未采取放坡、支護等防護措施，組織施工人員冒險施工作業。6月20日，被公安機關刑事拘留。7月4日，經周村區檢察院批準逮捕。

3.李炎松，雨污水管道工程技術負責人。無資格證書參與工程技術管理；施工現場未采取放坡、支護等防護措施，組織施工人員冒險施工作業。6月20日，被公安機關刑事拘留。7月4日，經周村區檢察院批準逮捕。

4.鄭繼榮，雨污水管道工程項目經理。未履行項目經理職責，未到施工現場加強現場安全管理，及時消除各類違法施工行為。6月20日，被公安機關刑事拘留。7月4日，經周村區檢察院批準逮捕。

5.高威，雨污水管道工程監理總工程師。未對施工單位未進行放坡、支護違法施工責令停工，也未向行政主管部門報告。6月20日，被公安機關刑事拘留，同日取保候審。

6.李在進，雨污水管道工程現場監理人員。未履行監理職責，未審查施工人員資格；未對施工單位未進行放坡、支護違法施工責令停工，也未向行政主管部門報告。6月20日，被公安機關刑事拘留，同日取保候審。

7.姚麗華，寶鑫市政公司負責人。違法轉包工程，將工程轉包給無資質的自然人；未履行工程管理責任，以包代管。6月20日，被公安機關刑事拘留，同日取保候審。

（二）建議給予政紀處分人員

1.王軍，淄博市規劃設計院設計員，2016年7月借調到淄博生態水系指揮部市政組工作。未按規定履行監督管理職責，對雨污水管線工程違法施工未采取管理措施。對事故發生負有直接管理責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，給予其降低崗位等級處分。

2.鄭作軍，中共黨員，淄博生態水系指揮部市政組組長（正科級），負責生態水系市政工程管理。疏于管理，未按規定履行管理職責，對雨污水管線工程違法施工未采取管理措施。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，給予其記過處分。

3.胡安鵬，淄博市市政環衛處質量安全監督站副站長（主持工作）。疏于管理，未按規定履行監督檢查職責。對事故發生負有直接監管責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其警告處分。

4.牟杰，淄博市市政環衛處總工程師，分管質量安全監督站工作。疏于管理，對質安站存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《中共山東省委實施<中國共產黨問責條例>辦法》第八條、第十四條之規定，對其進行誡勉談話。

5.宋愛香，中共黨員，淄博生態水系指揮部辦公室副主任（副縣級）。對市政組存在的未認真履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。

（三）建議問責的單位和人員

1.淄博水系指揮部辦公室。未履行建設單位管理責任，未審查外來施工人員資格證書；發現施工單位未按要求進行放坡、支護等違法施工行為，未責令其停止施工。對事故發生負有責任。建議向市委、市政府作出深刻檢查。

2.淄博市住建局。開展“百日攻堅治理”和“大快嚴”活動不深入，未督促下屬部門及時發現雨污水管線工程違法施工并采取管理措施。對事故發生負有責任。建議向市委、市政府作出深刻檢查。

3.竇修剛，淄博市市政環衛處處長（副縣級）。對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議責令其向市住建局作出深刻檢查。

4.王金棟，淄博生態水系指揮部辦公室主任（正縣級）。對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議責令其向市政府作出深刻檢查。

（四）建議行政處罰的單位和人員

1.寶鑫市政公司。違法工程轉包給無資質的自然人；未履行工程管理責任。對事故發生負有主要責任。建議對其納入市級“黑名單”管理；依據《淄博市安全生產工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”；依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，由市安監局對其行政處罰。

2.姚麗華，寶鑫市政公司負責人。未認真履行安全生產管理職責，非法分包工程。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產法》第九十二條第二項之規定，由市安監局對其行政處罰。

3.文德監理公司。未審查施工人員資格；發現施工單位未按要求進行放坡、支護等違法施工行為，未責令其停止施工，也未向行政主管部門報告。對事故發生負有主要責任。建議對其納入市級“黑名單”管理；依據《淄博市安全生產工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”；依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，由市安監局對其行政處罰。

4.高明新，文德監理公司主要負責人。未加強工程監理，督促監理人員履行監理職責。對事故發生負有主要領導責任。建議對其納入市級“黑名單”管理；依據《淄博市安全生產工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”；依據《安全生產法》第九十二條第二項之規定，由市安監局對其行政處罰。

五、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產工作，防止類似事故發生，提出如下整改措施和建議：

（一）全市各級、各有關部門、各施工、監理單位要深刻吸取事故教訓。

強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，加強各行業領域的安全監管，徹底排查各類隱患，狠抓安全生產責任落實，打擊非法違法建設行為，切實堵塞安全漏洞，嚴防各類事故發生，確保人民群眾生命和財產安全。

（二）各工程建設單位要落實工程管理制度。

建設單位（包括各級重點項目建設指揮部）要依法辦理招投標、施工許可和安全質量備案手續；嚴格審查施工單位資質，堅決杜絕違法招投標，擅自組織施工等非法違法行為，要嚴格按照招投標管理規定，不得違法發包、肢解發包，不得以任何理由降低工程質量，要根據工程實際，科學、合理安排工期，杜絕搶工期、趕進度情況發生，從落實制度上防范安全事故。

（三）各工程施工單位要嚴格落實工程管理制度。

按照經審查合格的施工圖設計文件和施工技術標準進行施工，要加強重大危險源工程管控，督促施工、監理等單位嚴把方案編審、交底、實施及工序驗收“四關”，督促企業嚴格落實施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班制度，落實企業負責人帶班檢查、項目經理帶班生產、項目總監旁站監理等制度。嚴格審查施工單位資質和各類管理人員資格，杜絕擅自組織施工等非法違法行為，從制度上防范安全事故。

（四）各工程監理單位要嚴格履行安全監理職責。

監理單位要按照法律法規、技術標準、設計文件和工程承包合同規定，派選符合條件、數量的監理人員，對工程質量、安全實施全程監督。嚴格審查施工單位資質及管理人員資格，督促施工單位落實安全制度，發現存有重大隱患或違法施工行為，責令停止施工并向建設行政主管部門報告。

（五）各建設行政主管部門要加強在建工程安全監管。

深入開展建筑市場大檢查大整頓活動，嚴格落實關閉取締、嚴厲追責的打擊措施，進一步規范建筑市場秩序。市政主管部門要加強對企業教育培訓的業務指導和政策引導，將施工現場作業人員安全培訓情況納入日常的監督抽查內容，重點加強對建設項目臨時用工人員先培訓后上崗情況的監督檢查。施工企業要建立和完善安全生產教育培訓機制，管理人員和一線作業人員必須經三級教育培訓合格，取得崗前培訓證書后持證上崗，切實提高從業人員業務素質和安全生產意識。